Приложение к Приказу от 26.03.2010 г №№ 165, 64 Список
Мз ур № 165, утфомс № 64 от 26 марта 2010 года
Форма представляется в УТФОМС
вместе с реестрами счетов ежемесячно до 10 числа
Акт ведомственной экспертизы
объема и качества дополнительной диспансеризации
работающих граждан
в _________________________________
(наименование ЛПУ)
за _______________________ 2010 года
(отчетный месяц)
1. Проведена ведомственная экспертиза всех __________________ случаев,
(указать, сколько)
предъявленных к оплате в УТФОМС в реестре счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
2. Осмотры врачей-специалистов, лабораторные и функциональные
исследования проведены во всех случаях __________________ в полном объеме
(указать, сколько)
в соответствии с нормативными документами.
Незаконченных случаев диспансеризации из числа предъявленных к оплате в
УТФОМС за отчетный период нет.
3. Даты проведения осмотров врачами-специалистами, лабораторных и
функциональных исследований в реестре счетов на оплату в УТФОМС
соответствуют датам, указанным в карте учета дополнительной диспансеризации
работающих граждан (уч. ф. N 131/у-ДД-10), а также в медицинской карте
амбулаторного больного (уч. ф. N 025-у/04) во всех __________________
(указать, сколько)
случаях, предъявленных к оплате в УТФОМС.
4. Ведение медицинской учетно-отчетной документации по проведенной
диспансеризации во всех _____________________________ случаях соответствует
(указать, сколько)
требованиям оформления медицинской документации в ЛПУ.
Главный врач ЛПУ ________________ ________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Ответственное лицо за проведение
ведомственной экспертизы
________________ ________________ ________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)