Приложение к Приказу от 27.09.2010 г № 471 Состав
Мз ур от 27 сентября 2010 г. № 471
Персонифицированные сведения о потребности
на лекарственные препараты
Наименование ЛПУ
Дата рассмотрения заявки " " ____________ 2010 года
| N
п/п |
Название
заболевания |
Код
по
МКБХ |
Количество
ЛС на
год
по
стандарту |
ФИО
больного полностью,
год
рождения |
Название
лекарственного
средства |
Данные за 2010 год |
Прогноз на 2011
год |
Динамика
изменения
потребности в
2011 по
отношению
к 2010 |
Отклонение
от
стандартов
в ед.
изменения
гр. 4 гр. 12 |
%
превышения |
|
|
|
|
|
|
схема
лечения
дозы,
кратность
приема
в день |
потребность
на
месяц |
потребность
на
год |
схема
лечения
дозы,
кратность
приема
в день |
потребность
на
месяц |
потребность
на
год |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Раздел А. Сведения о больных, по которым количество лекарственных средств превышает стандарты
медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел Б. Сведения о больных, по которым количество лекарственных средств не превышает
стандарты медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
здравоохранения ________ (подпись) _______ (Ф.И.О.)
Исполнитель ________ (подпись) _______ (Ф.И.О.) ____ (телефон)