Приложение к Приказу от 28.09.2010 г № 397 Порядок


Регистрационный номер _________        Руководителю _______________________
Дата регистрации _______________       ____________________________________
                                        наименование Учреждения по уставу
Подпись представителя Учреждения,      ____________________________________
принявшего заявление                             ФИО руководителя
______________/_______________/        ___________________________________,
                                             ФИО родителя (законного
                                                  представителя)
                                       проживающего(ей) по адресу:
                                       ___________________________________,
                                       контактный тел.:_____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить место в ____________________________________________
                                 полное наименование Учреждения по уставу
для моего ребенка _________________________________________________________
                                 ФИО ребенка, дата рождения
Дополнительно о себе сообщаю:
ФИО, место работы отца (матери), телефон __________________________________
___________________________________________________________________________
Не работаю ________________________________________________________________
Состою в Центре занятости населения _______________________________________
                                         N, дата выдачи свидетельства
                                                 безработного
Являюсь законным представителем ребенка ___________________________________
                                             N и дата выдачи документа
Наличие прав на внеочередное, первоочередное получение места ______________
___________________________________________________________________________
                   категория, N и дата выдачи документа
Копию свидетельства о рождении ____________________________________________
                                    кем выдано, серия, N, дата выдачи
_________________________________________________________________ прилагаю.
    С обработкой данных, содержащихся в заявлении, моих персональных данных
и  персональных  данных моего ребенка  Учреждением регионального значения и
Министерством   образования   и   науки   Удмуртской   Республики  согласен
(согласна).
Дата                                         Подпись