Приложение к Приказу от 28.09.2010 г № 475 План
Мз ур от 28 сентября 2010 г. № 475
Ежемесячный сводный отчет
о количестве привитых против гриппа
за счет иных источников финансирования
по __________________________________________________
(наименование региона/муниципального образования)
за ___________ 20__ г. в возрастной категории от ___ до ___ лет <*>
месяц| Наименования МО/учреждений здравоохранения на территории МО | Привито (чел.) | Итого привито (чел.) | Общая численность населения (чел.) | % привитых от общей численности населения | |||
| В т.ч. в рамках ПНП | В т.ч. в рамках РЦП | За счет иных источников финансирования (платные услуги) | |||||
| Чел. | На сумму (руб.) | ||||||
| Итого по региону/МО |
Руководитель ________________________________ __________________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы ________________________________ __________________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон ___________________________
Дата составления отчетной формы _______________
Примечание: форма заполняется и направляется ежемесячно до 1 числа каждого
месяца без нарастающего итога за отчетный период в Республиканский
консультативный центр иммунопрофилактики ГУЗ "УРЦ СПИД и ИЗ".
--------------------------------
<*> Форма представляется отдельно по каждой возрастной категории: 0 - 3
года, 3 - 7 лет, 7 - 10 лет, 10 - 18 лет, старше 18 лет, всего от 0 и
старше 18 лет.