Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3707 Административный регламент
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА (ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ ФИО кандидата _____________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Домашний адрес ____________________________________________________________
Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать |
1. Терапевт | выявлено не выявлено | ||
2. Инфекционист | выявлено не выявлено | ||
3. Дерматовенеролог | выявлено не выявлено | ||
4. Фтизиатр | выявлено не выявлено | ||
5. Невропатолог | выявлено не выявлено | ||
6. Онколог | выявлено не выявлено | ||
7. Психиатр | выявлено не выявлено | ||
8. Нарколог | выявлено не выявлено |
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.