Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3707 Административный регламент


                                                         Бланк органа опеки
                                                           и попечительства
            Заключение органа опеки и попечительства, выданное
         по месту жительства гражданина, о возможности гражданина
                        быть опекуном (попечителем)
ФИО (полностью) ___________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
ФИО (полностью) ___________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  семьи  (состав,  длительность брака (при наличии повторного
брака  указать  наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие близких родственников и их
отношение   к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности
кандидатов  в  усыновители);  при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов   указать   наличие   согласия   второго  супруга  на  усыновление
(удочерение))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
___________________________________________________________________________
Пожелания   граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности
характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (ФИО заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в опекуны (попечители): ______________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________      ______________   _____________________
 ФИО специалиста органа опеки             Дата               Подпись
  и попечительства, должность