Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3705 Административный регламент
Информированное согласие
родителя (опекуна, попечителя)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____________ серия ___________ N ___________ выдан "__" _________ ____ года
(документ)
__________________________________________________________________________,
(орган, выдавший документ)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
проинформирован(а) о том, что предоставленные мною персональные данные
и сведения о семье и детях (далее - сведения) будут храниться
на электронном носителе в республиканском информационно-аналитическом банке
данных семей с детьми до восемнадцатилетнего возраста, и тем самым выражаю
свое согласие на обработку указанных сведений с целью обобщенного анализа
социально-экономического положения семей с детьми в Удмуртской Республике,
а также для выявления и оказания адресной социальной помощи и поддержки
членам моей семьи.
Я ознакомлен(а):
с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных",
с Положением о республиканском информационно-аналитическом банке данных
семей с детьми до восемнадцатилетнего возраста, содержащим перечень
сведений, на обработку которых дается настоящее согласие, и перечень
действий с указанными сведениями, на совершение которых дается настоящее
согласие, а также общее описание способов обработки указанных сведений.
Настоящее согласие предоставлено ______________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________________________________________________.
получающего информированное согласие, в дательном падеже
и адрес места работы)
Настоящее согласие действует до момента достижения моими детьми
совершеннолетия и будет отозвано по моему письменному заявлению на имя
главы администрации муниципального образования, составленному в простой
письменной форме. Кроме того, оставляю за собой право отзыва настоящего
согласия до достижения моими детьми совершеннолетия.
Не позднее десяти дней с момента получения заявления администрация
муниципального образования в письменной форме информирует заявителя
о ликвидации сведений.
Дата Подписи: ___________________________________________
(родитель (опекун, попечитель))
___________________________________________
(лицо, получившее информированное согласие)