Приложение к Решению от 26.05.2011 г № 109


                                         __________________________________
                                             (инициалы и фамилия Главы
                                           Администрации города Ижевска)
                                         от _______________________________
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         (наименование должности заявителя
                                                 на день увольнения)
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                             (наименование структурного
                                            подразделения, из которого
                                                    он уволился)
                                         Домашний адрес: __________________
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         Телефон: _________________________
                                         Паспорт: серия: ______ N _________
                                         Выдан: ________ Кем выдан: _______
                                         __________________________________
                                         Дата рождения: ___________________
                                         СНИЛС: ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с Законом Удмуртской Республики "О муниципальной службе
в  Удмуртской  Республике"   прошу  назначить  мне,  замещавшему  должность
__________________________________________________________________________,
(наименование должности, из которой рассчитывается размер пенсии за выслугу
                                   лет)
пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).
    При   замещении   государственной   должности   Российской   Федерации,
государственной   должности   субъектов   Российской  Федерации,  должности
федеральной  государственной  гражданской службы, должности государственной
гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной должности,
должности  муниципальной  службы  или  при  назначении мне в соответствии с
законодательством  Российской  Федерации  ежемесячной  доплаты  к  трудовой
пенсии,  или  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или  дополнительного
ежемесячного  материального  обеспечения,  или установлении дополнительного
пожизненного    ежемесячного    материального   обеспечения,   либо   иного
пожизненного ежемесячного вознаграждения за счет средств бюджета Удмуртской
Республики  или  бюджета  муниципального  образования "Город Ижевск" (кроме
пожизненного  ежемесячного  вознаграждения гражданам, удостоенным почетного
звания  Удмуртской Республики "Почетный гражданин Удмуртской Республики", и
ежемесячного  материального вознаграждения гражданам, удостоенным почетного
звания   "Почетный   гражданин   города   Ижевска"),  либо  установлении  в
соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации ежемесячной
доплаты  к  трудовой пенсии или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в
5-дневный   срок   сообщить   об   этом   в  Управление  кадровой  политики
Администрации города Ижевска.
    В  соответствии  с Федеральным законом "О персональных данных" согласен
на  обработку  моих  персональных  данных в Администрации города Ижевска, а
также на их использование при информационном обмене с другими организациями
на период получения пенсии за выслугу лет.
    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _____________________________
___________________________________________________________________________
                (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)
N ______________ на мой текущий счет N ___________________________________.
    К заявлению приложены:
    1)  справка о размере должностного оклада, применяемого при определении
размера пенсии за выслугу лет;
    2)  справка  о  периодах  службы  (работы),  которые  включаются в стаж
муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет;
    3)   справка   органа,   осуществляющего   пенсионное   обеспечение,  о
назначенной    (досрочно   оформленной)   трудовой   пенсии   по   старости
(инвалидности),  о назначенной иной пенсии с указанием федерального закона,
в соответствии с которым она назначена, и размера назначенной пенсии;
    4)  копия  трудовой  книжки  и  другие  документы,  подтверждающие стаж
муниципальной службы (работы).
    "__" _____________ 20__ г. ____________________________
                                  (подпись заявителя)
    Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 20__ г.
    Место для печати кадровой
    службы
___________________________________________________________________________
  (подпись, инициалы, фамилия и должность работника Управления кадровой
                                 политики)