Приложение к Приказу от 27.05.2011 г № 316 Порядок
Реестр счетов N ___ от _______________
___________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
за период с ______________ по ____________
на оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам,
в _________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
за счет средств Региональной программы модернизации
здравоохранения УР в части проведения диспансеризации
14-летних подростков)
| N
позиции
реестра |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол |
Дата
рождения |
Место
рождения |
Данные
документа,
удостоверяющего
личность |
СНИЛС
(при
наличии) |
Место
жительства |
Место
регистрации |
N
полиса
обязательного
медицинского
страхования |
Диагноз в
соответствии с
МКБ-10
(основной) |
Дата
окончания
диспансеризации
(дата
осмотра
педиатром) |
Дата проведения осмотра/
функционального исследования |
Стоимость
законченного
случая
диспансеризации
(тариф),
руб. |
Результат
диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Детский
эндокринолог |
Офтальмолог |
Гинеколог/
детский
урологандролог |
УЗИ
гениталий |
Определение
уровня
тиреотропного
гормона
(ТТГ) |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по реестру: количество подростков, завершивших диспансеризацию, - _____ чел.
на сумму __________________ руб. |
Руководитель учреждения
здравоохранения _____________________ Главный бухгалтер ____________________
(подпись, расшифровка (подпись,
подписи) расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель ______________________
(подпись, расшифровка
подписи)