Приложение к Приказу от 27.07.2011 г № 423

Мз ур от 27 июля 2011 г. № 423


Отчетная форма медицинской организации
(сведения о диспансеризации 14-летних подростков),
формируемая на основе учетной формы N 030-Д/у
"Карта диспансеризации ребенка"
За _____________ 20___ года
__________________________________________
Наименование медицинской организации
__________________________________________
Почтовый адрес
1.  Количество  прошедших диспансеризацию 14-летних подростков ________
(человек).
2. Структура выявленной патологии:
N
п/п
















Наименование
заболеваний
(по классам
и отдельным
нозологиям)













Код по МКБ

















Всего
заре-
гист-
риро-
вано
забо-
лева-
ний










Удель-
ный
вес
заре-
гист-
риро-
ванных
забо-
лева-
ний








Удель-
ный
вес
забо-
лева-
ний
(из
числа
впер-
вые
выяв-
лен-
ных)





Удель-
ный
вес
забо-
лева-
ний
(из
числа
впер-
вые
выяв-
лен-
ных)





Расхожде-
ние
диагнозов
(из
общего
числа
зарегист-
рирован-
ных забо-
леваний)
до и
после
проведе-
ния
диспансе-
ризации
(из
графы 4)
1
2
3
4
5
6
7
8
14



Некоторые
инфекционные
и паразитарные
болезни:
A00 - B99



     
2
Новообразования
C00 - D48
     
3







Болезни крови
и кроветворных
органов
и отдельные
нарушения,
вовлекающие
иммунные
механизмы
D50 - D89







     
4




















Болезни
эндокринной
системы,
расстройства
питания
и нарушения
обмена веществ,
из них:
- болезни
щитовидной
железы,
- сахарный
диабет,
- ожирение,
- задержка роста,
- задержка
полового
созревания,
- преждевременное
половое развитие,
- высокорослость
E00 - E90







E00 - E07


E10 - E14

E66. E34.3

E30.0


E34.4


     
5



Психические
расстройства
и расстройства
поведения
F00-F99



     
6

Болезни нервной
системы
G00 - G98

     
7





Болезни глаза и
его придаточного
аппарата,
из них:
- миопия,
- гиперметропия
H00 - H59





     
8


Болезни уха
и сосцевидного
отростка
H60 - H95


     
9

Болезни системы
кровообращения
I00 - I99

     
10

Болезни органов
дыхания
J00 - J99

     
11


Болезни
органов
пищеварения
K00 - K93


     
12


Болезни кожи
и подкожной
клетчатки
L00 - L99


     
13




Болезни
костно-мышечной
системы
и соединительной
ткани
M00 - M99




     
14











Болезни
мочеполовой
системы, из них:
- воспалительные
болезни женских
тазовых органов,
- сальпингит
и оофорит,
- расстройства
менструаций,
- заболевания
молочной железы
N00 - N99


N70 - N77


N70

N91 - N94

N60 - N64

     
15



Беременность,
роды
и послеродовый
период
O00-O99



     
16




Отдельные
болезни,
возникающие
в перинатальном
периоде
P00-P96




     
17









Врожденные
аномалии, из них:
- аномалии тела
и шейки матки,
другие врожденные
аномалии женских
половых органов,
- аномалии
развития молочной
железы
Q00 - Q99

Q51 - Q52




Q83.0 - Q83.3


     
18





Травмы,
отравления и
некоторые другие
последствия
воздействия
внешних причин
S00 - T98





     
19
Прочие
      
20
Итого
      

3.Из числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков:
3.1.
Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием (человек)
В амбулаторнополиклиническом учреждении В круглосуточном стационаре В дневном стационаре В санатории
Муниципальный уровень Уровень субъекта РФ Федеральный уровень Муниципальный уровень Уровень субъекта РФ Муниципальный уровень Уровень субъекта РФ Федеральный уровень

3.2.
Рекомендации по дальнейшему лечению (человек)
В амбулаторнополиклинической сети В стационаре муниципального уровня В стационаре субъекта РФ В стационаре федерального уровня В санатории

4.Высокотехнологичная медицинская помощь:
4.1.Рекомендована по итогам диспансеризации 14-летних подростков __________ (чел.).
5.Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков):
Всего (человек) Доля от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков На муниципальном уровне На уровне субъекта РФ На федеральном уровне

6.Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков:
Инвалидность
Установлена до проведения настоящей диспансеризации Установлена впервые за отчетный период Всего детейинвалидов (человек) Процент инвалидов от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%)
С рождения Приобретенная
Всего (человек) Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) Всего (человек) Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) Всего (человек) Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%)

7.Распределение 14-летних подростков по группам здоровья:
1 2 3 4 5
Всего (человек)
Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%)

8.Физическое развитие 14-летних подростков:
Нормальное С отклонениями
Всего (человек) Дефицит массы тела Избыток массы тела Низкий рост Высокий рост
Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%)

9.Оценка психического состояния и психомоторной сферы:
Психическое состояние Психомоторная сфера
Норма Отклонение Норма Отклонение
Всего (человек)
Процент об общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%)

Руководитель организации _________________ (ФИО) ________________ (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы ____________ (ФИО) _______ (подпись) _______ (телефон)
                                             _____________ (дата)
    --------------------------------

<*> Примечание: начальникам Управлений здравоохранения городов

Ижевска, Воткинска, Глазова, Сарапула, Воткинского района формирование и представление отчетов и информации, указанных в пунктах 4.1 и 4.3 осуществлять в виде свода по городам и районам.