Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 84.3-4 Перечень


                                   ФОРМА
              протокола об итогах сбора подписей избирателей
                     в поддержку выдвижения кандидата
                                 ПРОТОКОЛ
                   об итогах сбора подписей избирателей
                в поддержку выдвижения кандидата в депутаты
           _______________________________________ пятого созыва
                  (наименование представительного органа)
           по ______________________ избирательному округу N ___
                 (наименование
              избирательного округа)
          ______________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

N п/п Номер подписного листа Заявленное количество подписей избирателей Примечания
1 2 3 4
ИТОГО

                        Кандидат в депутаты
                                            -------------------------------
                                                       (подпись)
                                            -------------------------------
                                                        (дата)