Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 87.3-4 Рекомендация


              Примерная форма письменного согласия кандидата
                   на его назначение в состав участковой
                          избирательной комиссии
                                   В территориальную избирательную комиссию
                                   _____________ района
                                   от   гражданина   Российской   Федерации
                                   (фамилия,  имя, отчество), предложенного
                                   для   назначения   в  состав  участковой
                                   избирательной   комиссии    N __________
                                   (наименование    субъекта    выдвижения,
                                   внесшего   предложение   о    назначении
                                   в состав участковой комиссии)

                                 Заявление
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
                                             (наименование избирательной
                                                      комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального  закона  "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Закона
_______________________________________________, регулирующими деятельность
  (наименование субъекта Российской Федерации)
членов избирательных комиссий, ознакомлен.
    Подтверждаю,  что  я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____, место рождения ______________________,
              (число) (месяц) (год)
Гражданство РФ, вид документа ___________________________  _______________,
                                (паспорт или документ,     (серия и номер)
                                  заменяющий паспорт
                                      гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
               (наименование основного места работы или службы, должность,
              при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
              либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии
                         опыта работы в избирательных комиссиях)
Образование _______________________________________________________________
                 (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
             обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
                     образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
                        (почтовый индекс, наименование субъекта Российской
                         Федерации, район, город, иной населенный пункт,
                               улица, номер дома, корпус, квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
                         (номер телефона с кодом города)
                                                         __________________
                                                              (подпись)
                                                         __________________
                                                               (дата)