Приложение к Приказу от 30.09.2011 г № 144
Образец заявления о прекращении права пользования
участком недр
В Министерство
природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении права пользования участком недр
местного значения
г. Ижевск "__" ____________ 20__ г.
__________________________________________________________________________.
(наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц;
Ф.И.О. - для индивидуальных предпринимателей и иностранных граждан
(для иностранных граждан такие сведения указываются с помощью
букв латинского алфавита))
Место нахождения (юридический адрес для юридических лиц; место
жительства - для индивидуальных предпринимателей и иностранных граждан),
тел./факс ___________________;
Банковские реквизиты ________________________.
Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуальных
предпринимателей и иностранных граждан): _________________________________.
ОГРН, ИНН, КПП заявителя _________________________________________________.
Прошу прекратить право пользования участком недр (месторождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование участка недр (месторождения), вид полезного ископаемого,
место нахождения)
предоставленное ___________________________________________________________
(наименование организации)
на основании лицензии на пользование недрами _____________________________,
(дата регистрации
лицензии, серия, номер,
вид лицензии)
в связи с ________________________________________________________________.
(основание прекращения права пользования участком недр)
_______________________________ берет на себя обязательство по безусловному
(наименование заявителя)
выполнению мероприятий по консервации и/или ликвидации горных выработок,
объектов инфраструктуры и рекультивации земель согласно условиям,
зафиксированным в лицензии.
Срок прекращения права пользования участком недр _____________________.
Приложение:
Руководитель подпись Ф.И.О.
(для юридических лиц) М.П.