Приложение к Приказу от 31.10.2011 г № 623 Состав

Мз ур от 31 октября 2011 г. № 623

         Форма заявки на таблетированные сахароснижающие препараты
        и препараты инсулина на 2012 год <*> ______________________
                                               (наименование ЛПУ)

Рекомендуемый перечень лекарственных средств	Характеристика: лекарственная форма, дозировка, упаковка	Расчетная цена ВЦП Сахарный диабет, 2012 г.	Количество, уп.	Сумма, рублей	Кол-во больных, потребность которых учтена в заявке
Глимепирид	Глимепирид таблетки 2 мг N 30	211,95 р.		0,00 р.	0,00
Глимепирид + метформин	Глимепирид таблетки 2/500 мг N 30	434,40 р.		0,00 р.	0,00
Метформин + Глибенкламид	таблетки, покрытые оболочкой, 400 мг/2,5 мг N 40	200,66 р.		0,00 р.	0,00
Метформин + Глибенкламид	таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг/5 мг N 30	92,60 р.		0,00 р.	0,00
Метформин	таблетки 500 мг N 60	84,72 р.		0,00 р.	0,00
Метформин	таблетки 850 мг N 60	143,23 р.		0,00 р.	0,00
Метформин	таблетки 1000 мг N 60	198,82 р.		0,00 р.	0,00
Гликвидон	таблетки 30 мг N 60	311,16 р.		0,00 р.	0,00
Гликлазид	таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг N 30	198,83 р.		0,00 р.	0,00
Глибенкламид	таблетки 3,5 мг N 120	124,98 р.		0,00 р.	0,00
Десмопрессин	таблетки 0,2 мг N 30	2430,10 р.		0,00 р.	0,00
Репаглинид	таблетки 1 мг N 30	173,69 р.		0,00 р.	0,00
Репаглинид	таблетки 2 мг N 30	220,36 р.		0,00 р.	0,00
Вилдаглиптин	таблетки 50 мг N 28	733,00 р.		0,00 р.	0,00
Вилдаглиптин + метформин	таблетки 50 мг + 1000 мг N 30	1240,00 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный], Актрапид НМ Пенфилл	раствор для инъекций 100 МЕ/мл/3 мл N 5	849,07 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный], Актрапид НМ	раствор для инъекций 100 МЕ/мл/10 мл N 1	379,65 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Протафан НМ Пенфилл	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл 10 мл N 1	379,65 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Протафан НМ Пенфилл	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	864,34 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин детемир, Левемир ФлексПен	раствор для подкожного введения 100 ЕД/мл/3 мл N 5	1996,05 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин аспарт двухфазный, НовоМикс 30 Пенфилл	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	1266,70 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин аспарт, НовоРапид Пенфилл	раствор для внутривенного и подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	1309,94 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин лизпро, Хумалог	раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	1255,53 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный], Хумулин М3	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл/10 мл N 1	755,75 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный], Хумулин М3	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	349,67 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Хумулин НПХ	суспензия для инъекций 100 МЕ/мл 10 мл N 1	479,67 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный], Хумулин Регуляр	раствор для инъекций 100 МЕ/мл 10 мл N 1	373,37 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Хумулин НПХ	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	749,67 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный], Хумулин Регуляр	раствор для инъекций 100 МЕ/мл/3 мл N 5	773,07 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин лизпро, Хумалог Микс 25	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	1349,11 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный], Ринсулин Р	раствор для инъекций 100 МЕ/мл 10 мл N 1	419,57 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Ринсулин НПХ	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл 10 мл N 1	419,58 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Биосулин Н	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл/10 мл N 1	464,92 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Биосулин Н	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	1000,43 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Биосулин Р	раствор для инъекций 100 МЕ/мл/10 мл N 1	440,77 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Биосулин Р	раствор для инъекций 100 МЕ/мл/3 мл N 5	976,11 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный), Инсуман Рапид ГТ	раствор для инъекций 100 МЕ/мл/3 мл N 5	957,00 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный], Инсуман Базал ГТ	раствор для инъекций 100 МЕ/мл/3 мл N 6	957,00 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин гларгин, Лантус Соло Стар	раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл/3 мл N 5	3639,53 р.		0,00 р.	0,00
Инсулин Глизулин Апидра Соло Стар 100 МЕ 3 мл N 5	раствор для подкожного введения 100 ЕД/мл/3 мл N 5	2027,53 р.		0,00 р.	0,00
Эксенатид, Баета	раствор для подкожного введения 250 мкг/мл 2,4 мл N 1	5000,00 р.		0,00 р.	0,00
Эксенатид, Баета	раствор для подкожного введения 250 мкг/мл 1,2 мл N 1	5000,00 р.		0,00 р.	0,00
ИТОГО			0,00 р.

    Примечание:  Перечень составлен в соответствии с Перечнем лекарственных
средств  и изделий  медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей
бесплатно  или    с   50-процентной   скидкой   при  амбулаторном  лечении,
утвержденным  постановлением   Правительства    Удмуртской   Республики  "О
Территориальной программе государственных гарантий" на 2011 г.
    При работе с электронной версией Заявки учесть:
    - запрещение сортировки по какому-либо признаку;
    - запрещение изменения последовательности номенклатурных наименований;
    - сохранение всех номенклатурных наименований.
    По  Управлениям здравоохранения  Администраций  гг. Ижевска, Воткинска,
Глазова,  Сарапула и Воткинского района показать потребность и предоставить
заявки в разрезе каждого учреждения здравоохранения.
    Главный врач ___________________   _________________
                        ФИО                   подпись
    МП
    Исполнитель ___________________   _________________   ________________
                    должность                 ФИО               конт. тел.