Приложение к Постановлению от 19.12.2011 г № 457 Порядок
В ___________________________________
(наименование территориального
органа Минсоцзащиты УР)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства
_____________________________________
_____________________________________
Телефон _____________________________
Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________
(наименование документа)
серия ______ N _________________
Выдан _______________________________
(дата)
Кем выдан ___________________________
Дата рождения _______________________
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики
от 10 сентября 2007 года N 138 "Об утверждении Порядка осуществления
ежегодной денежной выплаты инвалидам боевых действий, проходившим военную
службу по призыву" прошу назначить мне ежегодную денежную выплату.
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять
в _________________________________________________________________________
(кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)
N _________________________________________________________________________
(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)
на счет N ________________________________________________________________.
(номер счета, открытого в филиале/структурном
подразделении кредитной организации)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в
территориальном органе Министерства социальной защиты населения Удмуртской
Республики, а также на их использование при информационном обмене с
Министерством социальной защиты населения Удмуртской Республики и другими
организациями на период получения ежегодной денежной выплаты.
К заявлению приложены следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
"__" ________________ _____ г. ________________________
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" ________________ _____ г., регистрационный N _________
(дата)
___________________________ _________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия и должность
специалиста территориального органа
Минсоцзащиты УР)
Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка о приеме документов
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста
территориального органа
Минсоцзащиты УР |
|
|
|
Контактный телефон для получения информации _____________________________".