Приложение к Приказу от 20.12.2011 г № 245
Оператору Базы инновационных
проектов Удмуртской Республики
__________________________________
(краткое наименование организации)
от Заявителя _____________________
__________________________________
(краткое наименование организации)
ЗАЯВКА
на внесение сведений о существенных изменениях
инновационного проекта в Базе инновационных
проектов Удмуртской Республики
Просим внести в инновационный проект N ___ "__________________________"
(наименование
инновационного проекта)
в Базе инновационных проектов Удмуртской Республики на следующие изменения:
| Вид информации |
Изменяемая информация |
Дата
изменения |
| Юридический адрес: |
|
|
| Фактический адрес: |
|
|
| ИНН/КПП: |
|
|
| Банковские реквизиты: |
|
|
| Руководитель: |
|
|
| Главный бухгалтер: |
|
|
| Телефон: |
|
|
| Факс: |
|
|
| E-mail: |
|
|
| Сайт: |
|
|
| Учредители: |
|
|
| Процедура реорганизации, ликвидации
или банкротства: |
|
|
| Условия участия в проекте: |
|
|
| Объемы финансирования: |
|
|
| Смена Заявителя проекта: |
|
|
Изменения внесены в разделы N ____ Паспорта инновационного проекта.
К настоящей Заявке прилагаем разделы N ___ Паспорта инновационного
проекта в печатном на ___ страницах и электронном (имя файла - ___________,
┌─┐ ┌─┐
объем _____ Кб) виде на │ │ русском и │ │ иностранном языках.
└─┘ └─┘
Настоящим подтверждаем достоверность всех передаваемых сведений.
Руководитель проекта: │Заявитель:
___________ (__________________) │Руководитель организации:
подпись Ф.И.О. │_________ _______ (__________________)
│должность подпись Ф.И.О.
│М.П.
Контактная информация: │Контактная информация:
Тел.: │Фактический адрес:
e-mail: │ИНН/КПП Тел.: e-mail:
────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────
Заполняется Оператором Базы:
Заявка принята к рассмотрению
в печатном на ___ страницах и электронном (имя файла - ___________________,
объем ______ Кб) виде.
Дата "__" _________ ____г. Подпись сотрудника ________ (________________)
Ф.И.О.