Приложение к Приказу от 21.12.2011 г № 745
ФИО __________________________
______________________________
Адрес по месту регистрации
(месту пребывания) ___________
______________________________
Телефон ______________________
Паспорт: серия ___ N _________
Выдан ________________________
(дата)
Кем выдан ____________________
______________________________
Информированное согласие женщины, находящейся в трудной
жизненной ситуации, имеющей намерение отказаться
от новорожденного ребенка, на передачу персональных данных
и работу с ней специалистов
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих персональных
данных ___________________________________________________________________.
(наименование учреждения)
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
(фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения и др.), передавать
третьим лицам (Министерству здравоохранения Удмуртской Республики,
Министерству социальной защиты населения Удмуртской Республики,
Министерству образования и науки Удмуртской Республики, Министерству по
делам молодежи Удмуртской Республики, Комитету по делам семьи и
демографической политике при Правительстве Удмуртской Республики) при
условии соблюдения конфиденциальности данных с целью оказания мне различной
помощи и работе со мной специалистов.
Разрешаю использовать мои персональные данные до ______________________
20__ года.
"__" ____________ 20__ года _____________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"__" ____________ 20__ года _______________________________________
(дата) (подпись специалиста, принявшего
информационное согласие)