Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 312 Заявление

Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета удмуртской республики на реализацию программ социально ориентированных некоммерческих организаций



(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер
Код по ОКПО
Код(ы) по ОКВЭД
ИНН
КПП
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации
Номер расчетного счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала
Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (названия конкурсов, год и сумма поступлений)

Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами

Информация о программе социально ориентированной некоммерческой организации для предоставления субсидий из бюджета Удмуртской Республики
Наименование программы
Приоритетное(ые) направление(я) программы (в соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 31.1 Федерального закона "О некоммерческих организациях")
Сроки реализации программы
География программы (наименование муниципальных образований или населенных пунктов, где будет реализована программа)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Удмуртской Республики на реализацию мероприятий программы
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников

Цель программы

Задачи программы

Мероприятия программы
N п/п Наименование мероприятия Срок реализации Стоимость, руб.
1
2
...
ИТОГО

Показатели результативности реализации программы (не менее 3 и не более 10)
Наименование показателей результативности Единица измерения Ожидаемые значения показателей результативности

Краткое описание опыта социально ориентированной некоммерческой организации осуществления деятельности, предполагаемой по программе

Краткое описание наличия у социально ориентированной некоммерческой организации договорных отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, средствами массовой информации (с указанием количества контрагентов)

Краткое описание наличия информации о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в сети "Интернет", средствах массовой информации

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета Удмуртской Республики на реализацию программ социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидии из бюджета Удмуртской Республики ознакомлен и согласен.
Даю согласие на размещение заявления на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета Удмуртской Республики на реализацию программ социально ориентированных некоммерческих организаций на официальном сайте Министерства экономики Удмуртской Республики в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
 ______________________________________  ____________  ____________________
  (наименование должности руководителя     (подпись)    (фамилия, инициалы)
      некоммерческой организации)
"__" __________ 20__ г. М.П.