Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 1221
Главе Администрации МО "Вавожский район"
от (Ф.И.О.) ____________________________
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
почтовый индекс: _______________________
с. _____________________________________
ул. ____________________ д. ____ кв.____
паспорт, серия, N ______________________
выдан (когда) __________________________
кем ____________________________________
телефон для связи ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального
строительства
Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального
строительства _____________________________________________________________
(местоположение земельного участка или адрес объекта
капитального строительства)
Кадастровый номер земельного участка _________ ____________________________
(указывается, если разрешение
запрашивается в отношении
земельного участка)
Кадастровый (условный) номер объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
(указывается, если разрешение запрашивается в отношении объекта
капитального строительства)
Вид зарегистрированного права на земельный участок или объект капитального
строительства _____________________________________________________________
(указывается в соответствии
с правоустанавливающими документами)
Информация о предполагаемом уровне негативного воздействия на окружающую
среду: ____________________________________________________________________
Дата _______________________
(подпись заявителя)
М.П.