Приложение к Приказу от 03.04.2014 г № 92


                 Министерство социальной защиты населения
                           Удмуртской Республики

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3.     Сведения     об     образовании     и     повышении     квалификации
___________________________________________________________________________
      (какую образовательную организацию (образовательное учреждение)
         окончил(а) и когда, специальность, квалификация, звание,
                   ученая степень, ученое звание и др.)
4.  Занимаемая  должность  на  момент  аттестации  и дата назначения на эту
должность _________________________________________________________________
5. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ___________________
7. Решение аттестационной комиссии ________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Результат голосования:
количество голосов: за ________, против ________, воздержались ____________
9.  Рекомендации  аттестационной  комиссии (с указанием мотивов, по которым
они даются) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Примечание ____________________________________________________________
Присвоена _____________________ квалификационная категория сроком на 5 лет.
Дата аттестации "__" _____________ ____ г.
Председатель аттестационной комиссии ___________ __________________________
                                      (подпись)    (расшифровка подписи)
Секретарь аттестационной комиссии    ___________ __________________________
                                      (подпись)    (расшифровка подписи)
Члены аттестационной комиссии:
_____________ _______________________
  (подпись)    (расшифровка подписи)
_____________ _______________________
  (подпись)    (расшифровка подписи)
_____________ _______________________
  (подпись)    (расшифровка подписи)
_____________ _______________________
  (подпись)    (расшифровка подписи)
_____________ _______________________
  (подпись)    (расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
      (дата и номер приказа Министерства социальной защиты населения
                          Удмуртской Республики)
С аттестационным листом ознакомлен(а) ___________  ________________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)