Приложение к Приказу от 18.06.2014 г № 128
Представитель: Начальнику
_____________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О. полностью) (наименование территориального органа
Министерства социальной защиты
населения Удмуртской Республики)
_____________________________________
(Ф.И.О. начальника)
паспорт: серия _______ N ____________
выдан (кем, когда) __________________
_____________________________________ ____________________________________,
контактный телефон __________________ (Ф.И.О. инвалида (ветерана)
полностью)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
(индекс, город, район, село)
ул. _________________________________
д. ______, корп. _______, кв. ______,
контактный телефон _________________,
паспорт (свидетельство о рождении):
серия __________ N __________________
выдан (кем, когда) __________________
_____________________________________
____________________________________,
являющегося инвалидом ________ группы
(ребенком-инвалидом), ветераном
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении медико-технической экспертизы
В соответствии с пунктом 8 Правил обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля
2008 года N 240, прошу провести медико-техническую экспертизу технического
средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического
изделия: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать изделие, требующее ремонта (замены))
__________________________________________________________________________,
(модель технического средства реабилитации (при наличии))
выданного "__"___________________ ____ года в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации инвалида (заключением об обеспечении протезами,
протезно-ортопедическими изделиями ветеранов), выданной
___________________________________________________________________________
(указать организацию, которая выдала ИПР (заключение) и номер бюро)
___________________________ N _________________ от "__"__________ ____ года
"__" ___________ 20__ г. Подпись _____________
Техническое средство реабилитации, протез, протезно-ортопедическое
изделие на Комиссию представить не имею возможности вследствие затруднения
в его транспортировке или (по состоянию здоровья, подтвержденного
заключением медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую
помощь:
______________________________________ N ______ от ____________ 20__ года),
(наименование медицинской организации)
в связи с чем в целях проведения медико-технической экспертизы прошу
осуществить выезд на дом по адресу:
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. Подпись _____________
___________________________________________________________________________
Заявление и документы зарегистрированы ____________________________________
(дата приема и регистрационный
номер заявления)
_____________ __________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)
Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись должностного лица |
Фамилия, инициалы должностного лица |
|
|
|
|
Номер телефона для получения информации ___________________________________