Приложение к Постановлению от 25.09.2014 г № 1059/2


                                  Муниципальное автономное учреждение
                                  "Многофункциональный центр предоставления
                                  государственных и муниципальных услуг
                                  города Ижевска"
                                  от гражданина(ки) _______________________
                                  Адрес регистрации: ______________________
                                  Номер телефона __________________________

                                 Заявление
           о предоставлении проезда по электронной транспортной
                      карте пенсионера города Ижевска
    1.   Прошу   предоставить  проезд  по  электронной  транспортной  карте
пенсионера  города  Ижевска в соответствии с решением Городской думы города
Ижевска  от  19 декабря 2013 г. N 517 "О предоставлении проезда в городском
автомобильном   и   электрифицированном   пассажирском   транспорте  общего
пользования  по  электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска",
постановлением Администрации города Ижевска от __________ N ______.

Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи
Номер документа Дата рождения
Кем выдан документ Место рождения

    2. К заявлению представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Социальный статус ___________________.
    4. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    5.  С  установленным  Порядком  предоставления  проезда  по электронной
транспортной  карте  пенсионера  города Ижевска ознакомлен(а) и обязуюсь их
выполнять.
    Уведомлен(а)  об обязанности в течение десяти календарных дней сообщить
в    муниципальное   автономное   учреждение   "Многофункциональный   центр
предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг города Ижевска" об
обстоятельствах,   влияющих   на   предоставление  проезда  по  электронной
транспортной карте пенсионера города Ижевска (об изменении статуса льготной
категории, назначении мер социальной поддержки по иному основанию).
"__" ___________ 20__ года ______________________ _________________________
                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему личность ______________________________
                                        (подпись специалиста)
Решение   о   предоставлении  проезда  по  электронной  транспортной  карте
пенсионера города Ижевска
N ________ от "__" ________________ 20__ г.

                           Расписка-уведомление
    Заявление гражданина __________________________________________________

Регистрационный номер заявления Принял
Дата приема заявления Подпись специалиста

___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)

Регистрационный номер заявления Принял
Дата приема заявления Подпись специалиста