Приложение к Решению от 28.12.2005 г № 217


                     В ___________________________________________
                       наименование органа местного самоуправления
                     _____________________________________________
                     _____________________________________________
                            Ф.И.О. заявителя (члена семьи)
                     поживающего
                     по адресу: __________________________________
                     _____________________________________________
                     _____________________________________________
                            адрес по данным о регистрации
    Я, __________________________________________________________,
                              Ф.И.О.
документ, удостоверяющий личность
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
               номер, серия, кем и когда выдан
согласен   на    проверку    уполномоченным    органом    местного
самоуправления  всех  сведений,   представленных  в   заявлении  о
признании  меня (члена  моей семьи) малоимущим в целях  применения
Жилищного кодекса Российской Федерации. Одновременно  даю согласие
на   разглашение   налоговыми   органами   сведений,  связанных  с
указанными в вышеназванном заявлении.
Подпись                                 Дата