Приложение к Распоряжению от 15.08.2017 г № 1014 Рекомендация
АНКЕТА N _____________
Выявления подозрения на злокачественные новообразования
желудка и пищевода
Ответьте, пожалуйста, на нижеследующие вопросы. Положительный ответ
обозначьте знаком "V" либо словом "да"
Фамилия, имя, отчество ____________________________
| Вопрос |
Ответ |
| 1 раздел |
Вы |
Мужчина в возрасте 45 лет - 65 лет |
|
|
|
Женщина в возрасте 50 лет - 60 лет |
|
|
Вы курите? |
|
|
Был ли у Ваших родственников (бабушек, дедушек, родителей, братьев или сестер) рак органов пищеварения? |
|
| 2 раздел |
Вас беспокоит в течение последних 6 месяцев |
Потеря веса (похудание) |
|
|
|
Осиплость голоса |
|
|
|
Затруднение глотания |
|
|
|
Отвращение к еде |
|
|
|
Боли или тяжесть в области желудка, отрыжка воздухом или пищей |
|
|
|
Появление запоров (отсутствие стула более 3 дней) |
|
|
|
Стул "черного" цвета |
|
|
|
Частая тошнота |
|
|
|
Рвота |
|
|
|
Изжога, горечь во рту, отрыжка кислым/тухлым |
|
1 группа вопросов анкеты указывает на повышенный риск развития рака желудка
и пищевода;
2 группа вопросов указывает на наличие опухоли.
Каждый положительный ответ приравнивается 1 баллу.
Оценка результатов анкеты: 2 балла на вопросы 1 раздела и\\или 1 балл на
вопросы 2 раздела - показано проведение ЭФГС с биопсией для
патоморфологической верификации диагноза.
___________________________________________________________________________
Отрывной талон N 1 к анкете N _______ (вклеивается вместе с анкетой в карту
пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Ф.И.О. ________________ Возраст ______________ Место жительства ___________
Дата приема врача-терапевта ____________ количество баллов по анкете ______
Заключение ________________________________________________________________
(рекомендовано ЭФГС, диспансерное наблюдение,
назначено лечение, другое)
Дата и заключение ЭФГС _________________ Рекомендовано ____________________
___________________________________________________________________________
(консультация врача-онколога, диспансерное наблюдение, другое)
Информация (отрывной талон N 2) передана в первичный онкологический кабинет
___________ (дата, подпись)
Отрывной талон N 2 к анкете N _______ (подлежит передаче в первичный
онкологический кабинет не позднее 1 месяца с даты проведения анкетирования)
Ф.И.О. ________________________ Возраст _________ Место жительства_________
Дата приема врача-терапевта ____________ количество баллов по анкете ______
Заключение_________________________________________________________________
(рекомендовано ЭФГС, диспансерное наблюдение,
назначено лечение, другое)
Дата и заключение ЭФГС _________________________ Рекомендовано ____________
___________________________________________________________________________
(консультация врача онколога, диспансерное наблюдение, другое)
Дата и заключение специалиста БУЗ УР "РКОД МЗ УР" _________________________
___________________________________________________________________________