Приложение к Приказу от 19.07.2004 г № 262 Список
Список граждан, направленных на обследование (лечение) в республиканские лечебно-профилактические учреждения при первоначальной постановке на воинский учет и при призыве
| N п/п | Фамилия, имя и отчество. Число, месяц и год рождения призывника | Зарегистрированное место жительства, номер телефона | Диагноз при медицинском освидетельствовании в РВК | Дата направления РВК на обследование (лечение) в республ. ЛПУ (наименование ЛПУ) | Сроки нахождения на обследовании (лечении) в ЛПУ | Номер акта исследования состояния здоровья, наименование РВК | Окончательный клинический диагноз после проведенного обследования (лечения) | Причина отказа в госпитализации или обследовании |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Пример | Иванов Петр Сергеевич 23 июня 1987 г. | Г. Ижевск, ул. Гагарина, д. 25, кв. 15 | Хронический гастродуоденит | 4 марта 2004 г. 1 РКБ | С 1 по 21 апреля 2004 г. | N 2 от 04.05.2004 Устиновского РВК | Язвенная болезнь желудка |
Примечания. 1. В случае отказа призывника от госпитализации или обследования необходима его личная подпись.
2.Списки подавать отдельно по первоначальной постановке и по призыву.
М.П.
Дата Главный врач (или ответственный врач ЛПУ
по работе с военкоматом)