Приложение к Приказу от 21.01.2008 г № 52 Административный регламент
Форма заявления
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
В Главную аттестационную комиссию
_________________________________
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________
_________________________________
(должность, место работы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20__ (в I, II или III потоке) году на ________
квалификационную категорию по должности ___________________________________
___________________________________________________________________________
С Положением о порядке аттестации педагогических и руководящих
работников государственных и муниципальных образовательных учреждений
ознакомлен(а).
Наличие квалификационной категории, срок ее действия __________________
Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы:______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
Образование (какое образовательное учреждение окончил, полученная
специальность и квалификация) _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
стаж педагогической работы (по специальности) ___ лет, в данной
должности _____ лет;
стаж работы в данном учреждении ____________;
наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания _________________
____________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации ______________________________________
____________________________________________________________________________
"___" _________ 20___ г. Подпись
тел. дом. _________
тел. сл. __________
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год и дата рождения ________________________________________________
3. Сведения об образовании и повышении квалификации (какое
образовательное учреждение окончил(а), когда, специальность, квалификация,
звание, ученая степень, ученое звание и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения
на эту должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Общий трудовой стаж
___________________________________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) _______________
___________________________________________________________________________
7. Решение аттестационной комиссии ____________________________________
___________________________________________________________________________
8. Результаты голосования:
количество голосов: "за" ______________ "против" ______________
9. Рекомендации аттестационной комиссии (с указанием мотивов,
по которым они даются) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Примечания ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата аттестации "__" ________________ 20__ г.
Председатель комиссии ___________________
Секретарь комиссии ______________________
Присвоена ________________ квалификационная категория сроком на 5 лет
___________________________________________________________________________
(дата и номер приказа)
М.П.
________________________
(подпись руководителя)
С аттестационным листом ознакомлен(а) _____________________________________
(подпись работника)
"__" ___________ 20__ г.