Приложение к Приказу от 31.03.2008 г №№ 160, 38
Мз ур № 160, утфомс № 38 от 31 марта 2008 года
_________________________________________ Медицинская документация
(наименование учреждения здравоохранения, Форма N 131/у-ДД-08
проводящего диспансеризацию, код по ОГРН) Утверждена приказом
_________________________________________ Минздравсоцразвития России
от 20.02.2008 N 80н
(с дополнениями)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М-1; Ж-2.
страхового полиса ОМС
5. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________
6. Адрес места жительства: ________________________________________________
_______________________________________________________ город - 1, село - 2
ул. _____________ дом _______________ корп. _____ кв. ______ телефон ______
7. Место работы (учебы) ___________________________________________________
телефон служебный _________________________________________________________
8. Код по ОКВЭД ___________________________
Организация бюджетная: "да" - 1, "нет" - 2 (нужное отметить)
9. Профессия, должность ___________________________________________________
10. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического
медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.
11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного
динамического наблюдения (название, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность
врача |
N
строки |
Код
врача
по
регистру |
Дата
осмотра |
Выявлено
заболеваний
(заключительный
диагноз - КОД ПО
МКБ-10) |
Результат дополнительной
диспансеризации |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
ранее
известн.
хроническое |
выявлено
во
время
ДД |
в том
числе
на
поздней
стадии |
практически
здоров
(I
гр.) |
риск
развития
заболевания
(II
гр.) |
нуждается в лечении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амбулаторном
(III
гр.) |
в том
числе
по
заболеваниям,
выявленным
при
ДД |
стационарном
(IV
гр.) |
в том
числе
ДВМП
(V
гр.) |
санитарнокурортном |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушергинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Уролог |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Эндокринолог |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
специалистов: |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.Лабораторные и функциональные исследования
| Перечень исследований |
N
строки |
Дата
исследования |
Дата
получения
результата |
Результаты
исследований |
| Клинический анализ |
01 |
|
|
|
| Клинический анализ мочи |
02 |
|
|
|
| Холестерин крови |
03 |
|
|
|
| Сахар крови |
04 |
|
|
|
| Холестерин липопротеидов
низкой плотности сыворотки
крови |
05 |
|
|
|
| Триглицериды сыворотки
крови |
06 |
|
|
|
| Онкомаркер СА-125 (жен.) |
07 |
|
|
|
| Онкомаркер PSI (муж.) |
08 |
|
|
|
| Электрокардиография |
09 |
|
|
|
| Флюорография |
10 |
|
|
|
| Маммография |
11 |
|
|
|
| Дополнительные исследования |
12 |
|
|
|
14. Даны рекомендации по индивидуальной программе профилактических
мероприятий: да - 1; нет - 0.
15. Рекомендации выполнены: 0 - нет; 1 - полностью; 2 - частично.
16. Даны рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению в поликлинике:
да - 1; нет - .
17. Рекомендации выполнены: 0 - нет; 1 - полностью; 2 - частично.
18. Взят под диспансерное наблюдение: дата ___________; с диагнозом
(МКБ-10) ________
19. Группа состояния здоровья: I - 1, II - 2, III - 3, IV - 4, V - 5.
20. Выполнена индивидуальная программа диспансерного наблюдения: 0 - нет;
1 - полностью; 2 - частично.
21. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД ______________
22. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, в т.ч. в течение 6 мес. после
диспансеризации - 4.
23. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) __________________
24. Направлен на госпитализацию в стационар на территории республики
25. Код диагноза основного заболевания по МКБ-1.
27. Госпитализирован в стационар на территории республики (код ЛПУ) | |
29. Направлен к главному внештатному специалисту МЗ УР для направления на
30. Код основного диагноза по МКБ-10: | |
31. Госпитализирован в Федеральный центр для оказания ДВМП | |
(дата госпитализации)
Дата завершения доп. Врач-терапевт
диспансеризации ____________ участковый _________ __________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Врач, ответственный
за проведение ДД ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)