Приложение к Приказу от 14.04.2008 г № 209
Учреждение здравоохранения _____________________________________
Отчет
по использованию родовых сертификатов в период
диспансерного (профилактического) наблюдения детей,
поставленных в течение первого года жизни в возрасте
до 3 месяцев на диспансерный учет, у которых закончился
период первых шести месяцев диспансерного
(профилактического) наблюдения в отчетном месяце
(талон N 3-1),
___________________ 2008 г.
(месяц)
| Количество
детей,
поставленных
в течение
первого
года жизни в
возрасте до 3
мес. на дисп.
(проф.) учет,
у которых
закончился
период первых
шести месяцев
дисп. (проф.)
наблюдения в
отчетном
месяце |
Количество
родовых
сертификатов,
выданных
детской
поликлиникой
за отчетный
месяц (в т.ч.
погашенных
штампом "Не
подлежит
оплате.
Талоны
N 1 и N 2") |
Количество
талонов,
представленных
к оплате в
региональное
отделение Фонда
социального
страхования за
отчетный месяц |
Количество
оплаченных
талонов за
отчетный
месяц |
Количество
неоплаченных
талонов
за отчетный
месяц |
Причины непринятия региональным отделением
Фонда социального страхования талонов родовых
сертификатов к оплате |
|
|
|
|
|
Отсутствие
лицензии
на вид
деятельности
по
специальности
"Педиатрия" |
Нарушение
порядка
выдачи
родовых
сертификатов
(согласно
приказу МЗ
СР РФ от
16.01.2008 N
11н) |
Нарушения в
оформлении
родовых
сертификатов
(согласно
приказу МЗ СР
РФ от
28.11.2008
N 701) |
Прочие
(указать) |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный ____________________________ Дата ____________
(Ф.И.О., должность, подпись)