Приложение к Приказу от 19.05.2008 г № 121П Положение
Рег. номер N: ___________ Дата регистрации заявки: "__" ______________________ 2008 г. (заполняется администратором конкурса) |
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ПРОЕКТОВ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НАРКОМАНИИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ Название проекта: ___________________________________________________________________________ Полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы, адрес организации (юридический и фактический), контактный телефон, Ф.И.О. руководителя: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Основные достижения организации (кратко опишите последние реализованные проекты, мероприятия, не более 3-х): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Краткое содержание проекта (не более 1/2 печатной страницы): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Срок реализации проекта: Предполагаемая дата начала проекта: ________ 2008 г. Предполагаемая дата окончания проекта: ________ 2008 г. Запрашиваемая сумма: _____________________________ Общий бюджет проекта: _____________________________ Руководитель организации: __________________________ М.П. подпись