Приложение к Приказу от 08.10.2008 г № 43 Административный регламент
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между ________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
и национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"__" _____________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
и национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"__" _____________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
прекращен _________________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" ____________________ ____ г.,
о чем _______________ года __________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N _____________________________.
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) _________________________________________________________________.
Место государственной регистрации _________________________________________
наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________________
серия, номер