Приложение к Приказу от 08.10.2008 г № 43 Административный регламент


                    Изображение Государственного герба
                           Российской Федерации
                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
                             О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
___________________________________________________________________________
                                   фамилия
___________________________________________________________________________
                                имя, отчество
___________________________________________________________________________
                                 гражданство
___________________________________________________________________________
          и национальность (вносится, если указана в записи акта
                             о перемене имени)
"__" _______________________ ____ г.
          дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
___________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ______________ года _______________ месяца ____________________ числа
составлена запись акта о перемене имени N ________________________________.
Место  государственной регистрации ________________________________________
                                          наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П.                   Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния ________________________
                          серия, номер