Приложение к Приказу от 08.10.2008 г № 43 Административный регламент
Образец бланка свидетельства о государственной регистрации усыновления (удочерения)
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
"__" _____________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
усыновлен (удочерена)
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
и национальность (вносится, если указана в записи акта
об усыновлении (удочерении))
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
и национальность (вносится, если указана в записи акта
об усыновлении (удочерении))
с присвоением ребенку фамилии ____________________________________________,
имени ______________________, отчества ____________________________________
и указанием даты рождения "__" ___________________________ ____ г.,
места рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем _________________ года _______________ месяца _________________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N _____________________.
Место государственной регистрации _________________________________________
наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________________
серия, номер