Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 690 Состав
Форма РР-2
Министерство здравоохранения Удмуртской Республики
Учреждение-отправитель ----------------------------------------------------
наименование учреждения
Учреждение-получатель ____________________________________________________
наименование учреждения
ежемесячная
Периодичность: ----------------------------------------------------
(руб.)
Единица измерения: ----------------------------------------------------
| N
п/
п |
Рецепт,
серия,
номер |
Дата |
Ф.И.О.
и дата
рождения
гражданина,
получившего
рецепт |
СНИЛС
гражданина |
Код
территории
постоянной
регистрации
гражданина
по
ОКАТО |
Код
ЛПУ по
ОГРН
(ОКПО) |
Код
врача
(фельдшера),
выписавшего
рецепт |
Торговое
наименование ЛС |
Количество
отпущенных
ЛС,
упаковок/
штук |
Цена
возмещения
за
отпущенные
ЛС (за
упаковку/
штуку) |
Предельная
цена
ЛС,
указанная
фармацевтической
организацией |
Сумма
за
отпущенные
ЛС |
Сумма
превышения
по
отпущенным
ЛС |
Код
аптечного
учреждения,
отпустившего,
ЛС по
ОГРН |
Код
причины
отказа
в
оплате |
Комментарий
причины
отказа
в
оплате |
|
|
выписки рецепта |
обращения
в аптечное
учреждение |
отпуска
ЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по
реестру |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Министр здравоохранения /Субботин Сергей Петрович/
Удмуртской Республики ------------------------------------------
М.П.
Главный бухгалтер /Кулькова Людмила Васильевна/
------------------------------------------