Приложение к Приказу от 31.03.2009 г №№ 183, 45
Мз ур № 183, утфомс № 45 от 31 марта 2009 года
Форма представляется в УТФОМС
вместе с реестрами счетов ежемесячно до 10 числа
Акт ведомственной экспертизы
объема и качества дополнительной
диспансеризации работающих граждан
в _________________________________
(наименование ЛПУ)
за _______________________ 2009 года
(отчетный месяц)
1. Проведена ведомственная экспертиза всех _______________________ случаев,
(указать сколько)
предъявленных к оплате в УТФОМС в реестре счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
2. Осмотры врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования
проведены во всех случаях _________________ в полном объеме в соответствии
(указать сколько)
с нормативными документами.
Незаконченных случаев диспансеризации из числа предъявленных к оплате в
УТФОМС за отчетный период нет.
3. Даты проведения осмотров врачей-специалистов, лабораторных и
функциональных исследований в реестре счетов на оплату в УТФОМС
соответствуют датам, указанным в карте учета дополнительной диспансеризации
работающих граждан (уч. ф. N 131/у-ДД-09), а также в медицинской карте
амбулаторного больного (уч. ф. N 025-у/04), во всех _______________________
(указать сколько)
случаях, предъявленных к оплате в УТФОМС.
4. Ведение медицинской учетно-отчетной документации по проведенной
диспансеризации во всех _____________________________ случаях соответствует
(указать сколько)
Требованиям оформления медицинской документации в ЛПУ, утвержденным
приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338 "О введении новой формы
медицинской карты амбулаторного больного".
Главный врач ЛПУ __________ _____________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Ответственное лицо за проведение
ведомственной экспертизы
____________ _______________ ______________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)