Приложение к Приказу от 14.04.2009 г № 219
Мз ур от 14 апреля 2009 г. № 219
Отчетная форма об итогах проведения
дополнительной иммунизации против полиомиелита
с __________ по ________________ 2009 года
по _______________________________________
(наименование территории)| N | Возраст | Количество детей, состоящих на учете | Количество детей с медотводами, отказами | Количество детей, подлежащих прививкам | Количество привитых детей |
| 1 | ВСЕГО, в том числе: | ||||
| 2 | 3 мес. - 11 мес. 29 дней | ||||
| 3 | 12 мес. - 23 мес. 29 дней | ||||
| 4 | 24 мес. - 35 мес. 29 дней | ||||
| 5 | Другие возрастные категории, в том числе: | ||||
| 6 | Беженцы, переселенцы | ||||
| 7 | Кочующие группы населения | ||||
| 8 | Другие |
Руководитель учреждения ________________ _______________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо, ответственное
за составление формы ________________ _______________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон: _______________Примечание:
1.Форма заполняется и представляется раздельно по окончании первого (до 01.05.2009) и второго тура (до 01.06.2009).
2.Численность подлежащих прививкам в первом и втором турах должна быть одинаковой.