Приложение к Приказу от 20.05.2009 г № 301
Мз ур от 20 мая 2009 г. № 301
Экстренное извещение N ___ ____________________
(наименование ЛПУ)
о случае смерти гражданина трудоспособного
возраста от ОНМК, ИМ
Ф.И.О. умершего (полностью) _______________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес постоянного проживания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Поликлиника по месту проживания или работы ________________________________
Дата смерти _______________________________________________________________
Место смерти ______________________________________________________________
В случае смерти в стационаре указать:
число койко-дней ___________________,
кем направлен на госпитализацию:
ССМП, поликлиника, фельдшер ФАП, обратился самостоятельно
(ненужное зачеркнуть)
Клинический диагноз _______________________________________________________
Где произведено вскрытие __________________________________________________
Патолого-анатомический диагноз ____________________________________________
Дата передачи экстренного извещения в ГУЗ "1 РКБ", ГУЗ "РКДЦ"
(ненужное зачеркнуть)
Кем передано извещение ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., контактный телефон)
Способ передачи извещения: факс, e-mail, курьером
(нужное подчеркнуть)
Заместитель главного врача
(заведующий отделением) __________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)