Приложение к Постановлению от 21.07.2009 г № 678 Административный регламент
Начальнику Центра дошкольного
образования и воспитания
____________________________ района
города Ижевска
___________________________________
(Ф.И.О. руководителя Центра)
__________________________________,
(Ф.И.О родителя (законного
представителя))
проживающего по адресу: ___________
__________________________________.
Контактный телефон ________________
Заявление
Прошу выдать путевку для ребенка ______________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в муниципальное дошкольное образовательное учреждение N __________________.
Дополнительно сообщаю:
Работаю, учусь ____________________________________________________________
(место работы, учебы, телефон)
__________________________________________________________________________.
Не работаю _______________________________________________________________.
Состою в Центре занятости населения ______________________________________.
(N, дата выдачи свидетельства
безработного)
Ф.И.О., место работы отца (матери), телефон _______________________________
__________________________________________________________________________.
Являюсь одиноким родителем _______________________________________________.
(N и дата выдачи документа)
Являюсь законным представителем ребенка __________________________________.
(N и дата выдачи документа)
Многодетная семья ________________________________________________________.
(N и дата выдачи документа)
Инвалид (родитель-инвалид I, II группы, ребенок-инвалид) _________________.
(N и дата выдачи
документа)
Вид путевки ______________________________________________________________.
("договорная", в порядке очереди)
Наличие прав на внеочередное, первоочередное получение путевки ____________
__________________________________________________________________________.
(категория, N и дата выдачи документа)
С обработкой Центром дошкольного образования и воспитания __________ района
города Ижевска, расположенного по адресу: ___________________, содержащихся
в заявлении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка
согласен (согласна).
Дата Подпись