| N |
Дата и час
сообщения
(приема)
и дата
отсылки
(получения)
экстренного
извещения,
кто
передал,
кто принял,
N
экстренного
извещения |
Наименование ЛПУ,
сделавшего
сообщение |
Ф.И.О.
больного |
Возраст
(для
детей
до 3-х
лет
указать
месяц
и год
рождения) |
Домашний
адрес
(город,
село,
улица,
дом N,
кв. N) |
Наименование
места
работы,
учебы,
ДДУ,
группа,
класс,
дата
последнего
посещения |
Дата
заболевания |
Диагноз,
степень
тяжести |
Дата
первичного
обращения |
Дата
и место
госпитализации |
Измененный
(уточненный)
диагноз,
степень
тяжести
и дата
его
установления |
Лабораторное
обследование
и его
результат |
Примечание |