Приложение к Приказу от 01.12.2009 г № 663 Сведение
Мз ур от 1 декабря 2009 г. № 663
Мониторинг за ходом иммунизации групп
риска пандемическими вакцинами
по ________________________________
(наименование территории)
по состоянию на _____________ 20__ г.
Название
вакцины
| Получено
кол-во
вакцины
(в
дозах)
| Запланиро-
вано количество
прививок
(всего)
| Подлежащие прививкам
| работники
обеспечения
жизнедеятель-
ности
| медицинские
и социальные
работники
| лица
с хроническими
заболеваниями
| дети
дошкольного
и школьного
возраста
| студенты
средних
специальных уч.
зав. и вузов
| прочие
| вакцины
(в
дозах)
| количество
прививок
(всего)
| числен-
ность
целевой
группы
| привито
V1
| числен-
ность
целевой
V2
| привито
группы
| числен-
ность
целевой
V1
| привито
V2
| числен-
ность
целевой
группы
| привито
V1
| числен-
ность
целевой
V2
| привито
группы
| V1
V1
| V2
V2
| Инфлювир
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Пандефлю
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Моно
Гриппол
нео
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Моно
Гриппол
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Моно
Гриппол
плюс
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| группыV1V2 |
Руководитель учреждения ____________ ________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы ____________ ________
Ф.И.О. подпись Контактный телефон: _______