Приложение к Приказу от 08.02.2010 г № 49 План
Мз ур от 8 февраля 2010 г. № 49
Ежемесячная отчетная форма о количестве
привитых контингентов, подлежащих
дополнительной иммунизации в 2010 году
по _________________________ за __________ 2010 г.
(наименование территории) (месяц)
| Контингенты |
Подлежит
дополнительной
иммунизации
(чел.) |
Иммунизировано против
ГВ (чел.) |
Иммунизировано против
кори (чел.) |
Иммунизировано против
гриппа
(чел.) |
|
|
V1 |
V2 |
V3 |
|
|
| Против гепатита B, всего,
в том числе: |
|
|
|
|
x |
x |
| 1 - 17 лет |
|
|
|
|
|
|
| 18 - 19 лет |
|
|
|
|
x |
x |
| 20 - 29 лет |
|
|
|
|
x |
x |
| 30 - 39 лет |
|
|
|
|
x |
x |
| 40 - 55 лет |
|
|
|
|
x |
x |
| Против кори взрослые до 35
лет, в том числе |
|
x |
x |
x |
|
x |
| Дети до 1 года (ИПВ) |
|
|
|
|
x |
x |
| Против гриппа всего, в том
числе |
|
|
|
|
|
|
| Дети, посещающие ДОУ |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Учащиеся 1 - 11 классов |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Медицинские работники |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Работники образовательных
учреждений |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Взрослые 60 лет и старше |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Студенты |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Другие группы риска, всего,
в том числе: |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Работники сферы обслуживания |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Работники общественного
питания и торговли |
|
x |
x |
x |
x |
|
| Работники транспорта |
|
x |
x |
x |
x |
|
Руководитель учреждения ___________________ _______________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо, ответственное
за составление формы ___________________ _______________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон: ______________________
Примечание: форма заполняется и направляется ежемесячно до 1 числа
каждого месяца без нарастающего итога за отчетный период в РКЦИП ГУЗ
"УРЦ СПИД и ИЗ" по тел./факсу 44-91-41 или электронной почте:
vakcinspid@udm.net, а также в Управление Роспотребнадзора по УР в срок
до 5 числа.