Приложение к Приказу от 08.02.2010 г № 49 План
Мз ур от 8 февраля 2010 г. № 49
Ежемесячная отчетная форма
о выполнении плана дополнительной иммунизации против
гепатита B социально-профессиональных групп в 2010 году
по ___________________________
(наименование территории)
за _______________ 2010 г.
(месяц)
| Контингенты |
Подлежит |
V1 |
V2 |
V3 |
|
|
Привито |
% |
Привито |
% |
Привито |
% |
| Гепатит B, всего, в том
числе: |
|
|
|
|
|
|
|
| Учащиеся общеобразовательных
учреждений |
|
|
|
|
|
|
|
| Студенты вузов, техникумов |
|
|
|
|
|
|
|
| Работники медицинских
учреждений |
|
|
|
|
|
|
|
| Работники
общеобразовательных
учреждений |
|
|
|
|
|
|
|
| Преподаватели вузов,
техникумов |
|
|
|
|
|
|
|
| Работники торговли,
общепита, сферы обслуживания |
|
|
|
|
|
|
|
| Лица, проживающие
в общежитиях |
|
|
|
|
|
|
|
| Работники транспорта |
|
|
|
|
|
|
|
| Рабочие и служащие
промышленных предприятий |
|
|
|
|
|
|
|
| Социальные группы риска
(пациенты наркологических
стационаров,
психостационаров, бомжи,
беженцы и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
| Неработающее
население, прочие |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ___________________ ___________________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо, ответственное
за составление формы ___________________ ___________________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон: ______________________
Примечание: форма заполняется и направляется ежемесячно до 1 числа каждого
месяца без нарастающего итога за отчетный период в РКЦИП ГУЗ "УРЦ СПИД и
ИЗ" по тел./факсу 44-91-41 или электронной почте: vakcinspid@udm.net, а
также в Управление Роспотребнадзора по УР в срок до 5 числа.