Приложение к Приказу от 09.02.2010 г №№ 64, ОДТ-41 Регламент
Начальнику ___________________
наименование
подразделения ОВД
______________________________
______________________________
______________________________
(инициалы, фамилия)
ОБЪЯСНЕНИЕ
Я, ___________________________________, родивший(ая)ся _______________,
фамилия, имя, отчество полностью дата рождения
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
адрес фактического проживания
работающий(ая) в ______________________________________________ в должности
наименование учреждения Банка России
___________________________________, обнаружил(а) "__" ____________ 20__ г.
наименование должности дата обнаружения
при пересчете денежной наличности в упаковке, сформированной ______________
дата упаковки,
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность, наименование кредитной организации (филиала)
__________________________________________________________________________,
сомнительный денежный знак: банкнота/монета Банка России образца (выпуска)
---------------
ненужное
зачеркнуть
________, модификации __________, номиналом _______________, с обозначенным
год год номинал,
образца модификации наименование
(выпуска) валюты
серийным номером ________________, товарным знаком _______________________.
серия и номер товарный знак монетного
банкноты двора ("С-П", "СПМД",
"М", "ММД")
Указанный сомнительный денежный знак обнаружен мною в связи с его
следующими отличительными свойствами: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ _______________ __________________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" _____________ 20__ г., время _____