Приложение к Приказу от 12.03.2010 г № 125 Сведение
Мз ур от 12 марта 2010 г. № 125
СПИСОК
ЛИЦ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ВМП), ИЗ ЧИСЛА РАБОТНИКОВ, ПРОШЕДШИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ
в _________________ по состоянию на _______________ 2010 г.
(ЛПУ, Управление
здравоохранения)
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Адрес
места
жительства
(регистрации) |
Дата
завершения
дополнит.
диспансеризации |
Дата
направления
к главному
внештатному
специалистуэксперту МЗ
УР |
Диагноз
(код по
МКБ-X) |
Дата
госпитализации в
федеральном
центре
или причина
отказа в ВМП |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач ______________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ___________________ _________ _______ ______________________
(Ф.И.О., должность) (подпись) (дата) (контактный телефон)