Приложение к Приказу от 10.06.2010 г № 321

Мз ур от 10 июня 2010 г. № 321


Учреждение здравоохранения __________________________
Отчет об использовании родовых сертификатов в период
диспансерного (профилактического) наблюдения детей,
поставленных в течение первого года жизни в возрасте
до 3 месяцев на диспансерный учет, у которых закончился
период вторых шести месяцев диспансерного
(профилактического) наблюдения в отчетном месяце
(талон N 3-2),
за ________________________ 20  г.
(отчетный период)
Количество
детей,
поставлен-
ных
в течение
первого
года жизни
в возрасте
до 3 мес.
на дисп.
(проф.)
учет,
у которых
закончился
период
вторых
шести
месяцев
дисп.
(проф.)
наблюдения
в отчетном
периоде
Коли-
чество
родовых
сертифи-
катов,
выданных
детской
поликли-
никой за
отчетный
период
(в т.ч.
погашен-
ных
штампом
"Не
подлежит
оплате
Талоны
N 1
и N 2")
<*>

Количест-
во
талонов,
непред-
ставлен-
ных
к оплате
в регио-
нальное
отделение
ФСС за
отчетный
период
<*>









Количест-
во
талонов,
представ-
ленных к
оплате
в регио-
нальное
отделение
ФСС за
отчетный
период











Коли-
чество
оплачен-
ных
талонов
за
отчетный
период















Коли-
чество
неопла-
ченных
талонов за
отчетный
период
<*>














Причины непринятия региональным
отделением Фонда социального
страхования талонов родовых
сертификатов к оплате
Отсутст-
вие
лицензии
на вид
деятель-
ности по
специаль-
ности
"Педиат-
рия"








Нарушение
порядка
выдачи
родовых
сертифика-
тов
(согласно
приказу МЗ
СР РФ от
16.01.2008
N 11н)







Нарушения
в
оформлении
родовых
сертифика-
тов
(согласно
приказу МЗ
СР РФ от
28.11.2008
N 701)







Прочие
<*>
(ука-
зать)














1
2
 
3
4
5
6
7
8
9
          
          
--------------------------------

<*> Указать причины каждого случая.

Ответственный ________________________________________________ Дата _______ (Ф.И.О., должность, подпись, контактный телефон)