Приложение к Постановлению от 17.06.2010 г № 1968 Сведение
В организацию _____________________________________________________________
(указать название организации, составляющей списки)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в списки граждан, имеющих право на получение
компенсаций, производимое Федеральным общественно-государственным фондом по
защите прав вкладчиков и акционеров.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
1.1. Дата рождения ________________________________________________________
1.2. Проживаю по адресу: __________________________________________________
1.3. Паспорт: серия _______ номер ____________ выдан "__" ______________ г.
кем выдан _________________________________________________________________
Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка России (иного банка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Для лиц, получающих компенсацию за умерших супругов, за детей,
погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР и территориях
других государств (в соответствии со ст. 3 N ФЗ-5 от 12.01.95), а также
в результате участия в вооруженном конфликте в Северо-Кавказском регионе на
стороне федеральных сил, за родителей-вкладчиков инвалидов детства, указать
фамилию, имя и отчество наследодателя.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с п. 3.5 Положения о компенсационных выплатах гражданам,
которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ.
Обязательства компаний (организаций)
2. Полное наименование компании (организации)
___________________________________________________________________________
2.1. Сумма вклада _____ руб.; сумма выплат ___ руб.; сумма остатка ___ руб.
2.2. Документы, подтверждающие обязательства ______________________________
3. Полное наименование компании (организации)
___________________________________________________________________________
3.1. Сумма вклада _____ руб.; сумма выплат ___ руб.; сумма остатка ___ руб.
3.2. Документы, подтверждающие обязательства ______________________________
На дату подачи настоящего заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения о всех произведенных компенсациях) в сумме ________ руб.
Выплаты по решениям судов в сумме ____________________________________ руб.
"__" ____________ 200_ г. Подпись заявителя ____________________
Дата принятия заявления Кем принято Заявление Подпись
"__" ____________ 200 г. Ф.И.О. ________________ ____________________