Приложение к Приказу от 23.08.2010 г № 426 Положение
Мз ур от 23 августа 2010 г. № 426 информированное согласие беременной женщины на проведение химиопрофилактики передачи вич-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов
Настоящее информированное согласие действует в соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.93 N 5487-1, Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
__________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное
согласие на прием лекарственных препаратов, действие которых направлено на
предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита
человека или/и лечение ВИЧ-инфекции. Я подтверждаю, что мне разъяснено,
почему прием данных лекарств необходим, разъяснено действие назначаемых мне
и моему будущему ребенку препаратов.Я проинформирована, что:
- назначенные мне препараты должны подавлять размножение вируса в моем организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего будущего ребенка;
- чем точнее я буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен. Тем не менее даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет 1 - 2%. Однако, если я не буду принимать назначенные мне лекарства или буду принимать их с нарушениями, этот риск возрастает до 30%;
- все назначаемые мне и моему будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России;
- как и любое лекарственное средство, назначенные мне и моему будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована;
- если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о целесообразности дальнейшего его проведения;
- если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моей жизни или жизни моего будущего ребенка, химиопрофилактика/лечение могут быть прекращены по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- я могу прекратить принимать назначенные мне лекарства в любой момент по моему желанию;
- прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим грудным молоком повысит риск его заражения;
- что искусственное вскармливание - наиболее безопасный метод вскармливания моего ребенка.
Я обязуюсь:
- проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь;
- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу о всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;
- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне химиопрофилактику/лечение, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Я согласна на предоставление информации о факте обращения за медицинской помощью, на экспертизу медицинской документации, подтверждающей контролируемое лечение.
Подпись ___________________________________ Дата ________________________
Лечащий врач ______________________________ Дата ________________________
расшифровка подписи