Приложение к Приказу от 18.10.2010 г № 172
Министру экономики
Удмуртской Республики
М.П. Зайцеву
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии малой и средней
инновационной компанией
Прошу предоставить субсидию в сумме _______ рублей _______ копеек.
1. Организационно-правовая форма юридического лица:
___________________________________________________________________________
2. Полное наименование юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.1. Сокращенное наименование юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Реквизиты:
3.1. Адрес юридического лица (почтовый индекс, район, город, населенный
пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.2. Контактный телефон, факс, контактное лицо
___________________________________________________________________________
3.3. ИНН __________________________________________________________________
КПП __________________________________________________________________
Р/с (указывается расчетный счет банка, на который перечисляется
субсидия) ____________________________________________________________
Наименование банка ___________________________________________________
К/с __________________________________________________________________
БИК __________________________________________________________________
4. Сведения об учредителях:
4.1. Учредители - юридические лица (организационно-правовая форма,
наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале)
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
4.2. Учредители - физические лица (ФИО, доля (%) в уставном капитале)
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
5. Документ, подтверждающий полномочия руководителя:
___________________________________________________________________________
6. Сведения об уставном капитале (размер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Виды деятельности (ОКВЭД, перечислите)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Средняя численность работников:
7.1. За предшествующий 20__ год ___________ чел.
7.2. За текущий 20__ год ___________ чел.
9. Количество вновь созданных рабочих мест:
8.1. За предшествующий 20__ год ___________ чел.
8.2. За текущий 20__ год ___________ чел.
10. Информация об инновационной разработке:
- дата начала реализации ______________________________________________
- предполагаемые рынки сбыта инновационной продукции (услуги)
_______________________________________________________________________
11. Наличие объектов интеллектуальной собственности:
┌──┐ | | Ноухау+патентыАвторскиеправа |
_____________
12. Описание производимой продукции (работ, услуг):
12.1. Наименование продукции (работ, услуг):
___________________________________________________________________________
12.2. Функции, назначение продукции (работ, услуг):
___________________________________________________________________________
12.3. Характеристика новизны. Варианты:
┌──┐ | | ПринципиальноноваяразработкаАналоглучшихзарубежныхизделий |
| Модернизацияизвестнойконструкции |
| Аналоглучшихроссийскихизделий |
_____________
Вместе с заявлением представлены следующие документы:
1) справка соответствующих органов об исполнении обязанности по уплате
налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы
Российской Федерации;
2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;
3) копия нотариально заверенного учредительного документа;
4) справка о минимальной заработной плате работников за последние шесть
месяцев;
5) копии документов, подтверждающих затраты;
6) расчет суммы субсидии;
7) копия уведомления о создании хозяйственного общества, направленного
в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по
выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в
сфере научной и научно-технической деятельности, если заявитель создан в
соответствии с Федеральными законами от 23 августа 1996 года N 127-ФЗ "О
науке и государственной научно-технической политике" и от 22 августа 1996
года N 125-ФЗ "О высшем и послевузовском профессиональном образовании";
8) бухгалтерский баланс;
9) справка о реализуемой и (или) произведенной продукции (оказываемых
услугах);
10) перечень видов деятельности, осуществляемых и(или) осуществлявшихся
в течение двух лет, предшествующих дате подачи заявления, либо в течение
срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем два года,
а также копии документов, подтверждающих и (или) подтверждавших право на
осуществление указанных видов деятельности, если в соответствии
с законодательством Российской Федерации для их осуществления требуются
и(или) требовались специальные разрешения;
11) перечень лиц, входящих в одну группу лиц с заявителем, в отношении
которого имеется намерение предоставить государственную преференцию в виде
предоставления субсидии.
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны
и соответствуют представленным документам.
Руководитель юридического лица
_____________ _____________________
(Подпись) (ФИО)
М.П.