Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3707 Административный регламент
Бланк органа опеки
и попечительства
Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно
проживающего на территории Российской Федерации, выразившего
желание стать опекуном (попечителем)
Дата обследования "__" ______________ 20__ г.
ФИО, должность лица, проводившего обследование, ___________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
дата рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ______ кв. м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м. на ___ этаже в ___ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
__________________________________________________________________________.
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий _____
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия,
имя, отчество |
Год рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина, ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с
детьми, детей между собой, отношение родственников к временной передаче
ребенка (детей) в семью и т.д.).
Дополнительные данные обследования ________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации, ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ____________ ______________________
ФИО
_____________________________ ____________ ______________________
(руководитель органа опеки (подпись) ФИО
и попечительства)
М.П.