Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3707 Административный регламент
Начальнику Управления по делам
семьи, материнства и детства
Администрации г. Сарапула
______________________________
от гр. _______________________
_____________________________,
проживающей(го) по адресу: ___
______________________________
_____________________________,
паспортные данные ____________
______________________________
______________________________
контактные телефоны __________
ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА) НАД РЕБЕНКОМ
Я, _______________________________________________________________________,
прошу назначить меня опекуном (попечителем) над несовершеннолетним ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата его рождения, место
нахождения)
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют
мне взять под опеку ребенка. В родительских правах по суду не ограничен(-а)
и не лишался(-ась), от обязанностей опекуна не отстранялся(-ась).
Я работаю _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимо описать характер работы: постоянная/ временная, производство/
офис/другое, связана с длительными командировками или нет, режим работы
и удаленность от дома. Если заявитель - пенсионер, то указывается вид
пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы. Если заявитель не работает, то
указываются причины: "временно, в связи с ..."/ домохозяйка и т.п., а также
источник существования).
Супруг работает ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество супруга заявителя
(если таковой есть) полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проживаю в ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дается краткая характеристика жилья: постоянное/ временное; коммунальное/
общежитие/отдельное и т.д.; количество общей и жилой площади, количество
комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд/ведомственная/
приватизированная/частная собственность).
Совместно со мной проживают _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются все фактически проживающие с заявителем лица и степень их
родства заявителю, из них: несовершеннолетние, иждивенцы, пенсионеры,
инвалиды, ограниченные в дееспособности, недееспособные, ограниченные или
лишенные родительских прав).
Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение суда о
признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует
непогашенная судимость, не производилась отмена усыновления по моей вине. Я
не страдаю хроническим алкоголизмом или наркоманией и способен по состоянию
исполнять возлагаемые на меня обязанности
____________________ (подпись).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается все, что заявитель посчитает нужным для аргументации
успешности выполнения им роли опекуна: образование, опыт воспитания детей,
награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т.п.).
С ребенком установились ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается характер установившихся взаимоотношений, отношение к ребенку
членов семьи заявителя; если есть, то степень родственных отношений
заявителя по отношению к ребенку).
Супруг, другие члены семьи (если есть) против принятия ребенка по опеку не
возражает(-ют). С содержанием статей 31 - 40 Гражданского кодекса РФ
и ст. 145 - 150 Семейного кодекса РФ ознакомлен(-а) ____________ (подпись).
_________________ _________________________
дата подпись