Приложение к Приказу от 02.12.2010 г № 609
Мз ур от 2 декабря 2010 г. № 609
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес, телефон)
______________________________________
(номер, дата выдачи заключения)
Заключение о проведении медицинского освидетельствования
иностранного гражданина или лица без гражданства
ФИО _______________________________________________________________________
Страна постоянного проживания _____________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (название, серия, N, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________________
Результат обследования ____________________________________________________
Лечение выявленного заболевания ___________________________________________
невозможно/возможно и нецелесообразно/целесообразно (ненужное зачеркнуть).
Гражданин (лицо без гражданства) _____________________ согласен/не согласен
на проведение курса лечения за счет личных средств (ненужное зачеркнуть).
Ответственное лицо ________________________________________________________
(ФИО, должность, конт. тел.)
Главный врач ______________________________________________________________
(ФИО, подпись)
Место печати